NOM : 

Prénom : 

Fonction et poste :    

Établissement :  

A Monsieur le Directeur des services académiques de l’Education Nationale,
Adjoint à Madame le Recteur
S/C de M., Mme l’IEN de :

Monsieur le Directeur des services académiques du Pas de Calais,

Conformément aux dispositions de la Loi 84-16 du 11/01/1984 (art. 34 alinéa 
7), portant Statut Général des Fonctionnaires définissant l’attribution des congés pour
la formation syndicale, avec maintien intégral du salaire, j’ai l’honneur de solliciter un
congé le _____________de _______h à_______ h pour participer à un stage de 
formation syndicale sur le mouvement. Ce stage se déroulera à _________. 

Il est organisé par la Section Départementale du SNUipp du Pas de Calais sous l’égide
du Centre National de Formation Syndicale de la FSU, organisme agréé, figurant sur la
liste des centres dont les stages ou sessions donnent droit aux congés pour la 
formation syndicale. 

Recevez, Monsieur le directeur des services académique du Pas de Calais, l’expression 
de mes sentiments dévoués  

A…………………………………le……………………………..